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Ulceras Corneales - Parte I
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Artículos - Oftalmología
Escrito por Jose Luis   
Sábado, 19 de Diciembre de 2009 13:39

 

La córnea es una poción única de la túnica fibrosa del ojo, es transparente y desempeña una función importante de refracción, al tiempo que constituye una barrera física fuerte e impermeable entre el ojo y el entorno. La cornea esta expuesta a factores ambientales, pese a lo cual es capaz de conservar una superficie lisa y transparente mediante una renovación continua y constante de su epitelio, ayudado a su vez por el mantenimiento de una capa pre-ocular de lagrimas sobre su superficie (con ayuda del sistema lacrimal y párpados).

 

Las respuestas patológicas de la cornea generalmente están asociadas a una pérdida de su transparencia. La córnea esta formada por epitelio externo, membrana basal, estroma, membrana de descemet y endotelio.

 

ULCERACION CORNEAL.

 

La úlcera corneal se puede definir como la discontinuidad  de la integridad de la cornea, la cual dependiendo de su profundidad y amplitud puede dividirse en tres grupos:

 

-         Erosión corneal: disrrupción del epitelio superficial, sin daño estromal.

-         Ulceración corneal: disrupción del epitelio y daño del estroma, el cual puede variar en profundidad

-         Descemetocele: disrupción de la cornea y el estroma hasta niveles de la membrana de descemet con la subsiguiente protrusión de la membrana elástica de descemet hacia el estroma de la úlcera.

 

La úlcera corneal, en sus formas más leves, implica una pérdida de todo el espesor del epitelio corneal. Las úlceras pueden ser superficiales, que afectan sólo al epitelio, o más profundas, con pérdida de estroma que puede incluso evolucionar a la perforación corneal. La córnea anterior contiene muchas terminaciones nerviosas libres, por lo que las úlceras superficiales pueden ser más dolorosas que las úlceras más profundas y graves. El dolor de las úlceras suele manifestarse como blefarospasmo y lagrimeo.

 

Existen varias causas de ulceración corneal:

 

-         Traumatismos.

-         Agentes químicos.

-         Infecciones

                * bacterianas, normalmente tras un traumatismo.

                * víricas, por ejemplo herpes virus felino

                * fúngicas (raras)

-         Alteraciones de la película lacrimal.

-         Anomalía de los cilios

-         Queratopatía por exposición.

                * Braquicefalia con globos oculares prominentes/órbitas poco profundas y mal cierre  palpebral

                * Parálisis facial. La mayoría de las razas mesocefálicas y dolicocefálicas pueden retraer su globos de forma que el tercer párpado extienda completamente la lagrima sobre la cornea, sin embargo en las razas braquicéfalicas la acción del tercer párpado es insuficiente

-         Lesiones del nervio trigémino. Disminución o ausencia de sensibilidad corneal la cual provoca una queratitis en el área de exposición de la hendidura palpebral

 

SINTOMAS.

 

LOS síntomas incluyen blefarospasmo, incremento dce la producción lacrimal (excepto en casos de queratitis seca), secresión de moco mas o menos transparente, hiperemia conjuntival y en mayor o menor grado dema corneal.

 

DINAMICA DE LA CICATRIZACION CORNEAL DESPUÉS DE LA ULCERACIÓN.

 

a) Si la úlcera sólo afecta al epitelio corneal, normalmente la cicatrización empezará a hora de haberse producido la lesión. Las células superficiales se aplanan y migran sobre el defecto, después de 8-10 horas el defecto está cubierto, desde ese momento ya no se muestra tinción con fluoresceina y loas agentes infecciosos ya no pueden penetrar con facilidad. siendo el tiempo de reposición total de la lesión es de  48-72 horas.

 

b) Si la úlcera llega a afectar a la membrana basal del epitelio corneal, el tiempo de reposición de este puede alargarse por varias semanas. En estte tipo de defectos, los signos son algo mas pronunciados, pero el proceso cicatrizal  en esencia es similar que para los defectos superficiales.

 

c) Si la profundidad de la ulcera afecta al estroma, el tiempo de reposición del mismo puede alargarse desde días a semanas, ya que la reposición del estroma requiere de fibroblastos locales y de vascularización ocasional, además de que este proceso continua dándose debajo del epitelio ya restituido. En este tipo de lesiones, aparece rápidamente un edema y migración leucocitaria, proveniente de los vasos límbicos.

 

d) Si la profundidad de la ulcera afecta a la membrana de descemet o al endotelio, el tiempo de recuperación puede alargarse por varias semanas, ya que la recuperación depende del endotelio, y esta está limitada en animales jóvenes. En estos casos, sólo se observa edema peri ulceral, ya que el centro de la lesión es transparente, y no se tiñe con fluoresceina. Por ello un área clara rodeada de edema, nos indicaría que la lesión ha llegado hasta la membrana de descemet.

 

e) Si la cornea se perfora, el humor acuosos escapa a través de la abertura, pero coagula con mucha rapidez y por ello cierra la brecha

 

EXPLORACION DE UNA ELCERA CORNEAL.

 

1.       Realizar un examen oftálmico completo: es útil emplear una lupa de aumento para la exploración de las lesiones corneales, siendo especialmente valiosa la lampara de hendidura, si no se dispone de una, se recurrirá a una lupa de aumento o al oftalmoscopio directo (seleccionando una alta potencia dióptica positiva)

2.      Definir las causas y profundidad de la úlcera: hay que observar la configuración de los parpados, frecuencia del parpadeo y extensión del cierre palpebral, debe valorarse la extensión y producción de la película lacrimal mediante la prueba de schimer (antes de aplicar ningún líquido en la superficie ocular)

3.      Debe prestarse mucha atención a la profundidad y extensión de la úlcera, así como a la presencia de infiltrados o licuefacción estromal.

4.      Si la úlcera es pequeña y medianamente profunda, se debe considerar realizar una queratotomía radial para promover la regeneración estromal

5.      Si la úlcera es pequeña y profunda realizar un pedículo conjuntival (flap)

6.      Si la úlcera es larga y profunda, realizar una transposición corneoescleral.

7.      Se puede proveer de protección adicional utilizando lentes de contacto blandos, realizando flaps de la membrana nictitante, o usar injertos de submucosa intestinal porcina.

 

REALMENTE TENEMOS UNA ÚLCERA?... USO DE COLORANTES OFTALMICOS.

 

Las úlceras corneales frecuentemente se presentan como un ojo doloroso, y como tal, ante la presencia de un ojo doloroso, lo primero que debemos valorar es si existe cualquier discontinuidad en la superficie epitelial.

 

En ulceras severas es relativamente fácil evidenciar el daño sobre la superficie ocular,  pero en aquellas en las que el daño es superficial, la lesión fácilmente podría escapar a la exploración clínica, si no usáramos colorantes oftálmicos, siendo la fluoresceina una herramienta invaluable en estas circunstancias. La técnica consiste en (recordar que se realizará sólo después de realizar el test de schimer):

 

1.       Aplicar una gota del colorante (preferible utilizar en forma de gotas que las tiras colorantes),

2.      Lavar el exceso de colorante con suero salino estéril, para evitar la falsa impresión de tinción

3.      La evaluación de la tinción se realizará con luz azul o iluminación ultravioleta como la lampara de wood

4.      El colorante teñirá el estroma corneal si existen defectos epiteliales. Este colorante no tiñe la membrana de descemet (útil para valorar si el daño se extiende hasta esta)

5.      El colorante se extenderá y teñirá el estroma por debajo del epitelio  no adherido (Ulceras persistentes, indolentes)

 

TRES PREGUNTAS CLAVE RESPECTO A CUALQUIER ULCERA CORNEAL.

 

1.       Cuán profunda es esta úlcera?

2.      La curación de esta ulcera es de manera correcta?

3.      Por qué hay una úlcera, es el primer lugar?

 

Cómo podemos valorar la profundidad de una ulcera corneal? Lo ideal sería utilizar una lampara de hendidura, sin embargo en una emergencia también podemos utilizar el oftalmoscopio directo a +20 D, con esta dioptría podemos ver claramente el borde de la ulcera, y será el edema estromal circundante el que nos dará la pista de cuán profunda es la úlcera. La erosión epitelial superficial, tendrá muy poco o ningún edema asociado, simplemente porque el estroma ha tenido poca oportunidad de absorber agua al no haber sufrido daño en su tejido. Una úlcera de espesor parcial, tendrá un grado variable de edema estromal alrededor de ella, en función del grado de absorción de agua que tenga el tejido estromal, lo cual se observa como un halo peri-ulceral, pero al mismo tiempo este edema es posible observarlo en la misma lesión ulcerativa. Las úlceras profundas suelen tener un importante edema peri ulcerativo, sin embargo el centro de la úlcera esta libre de edema, esto se puede observar como un aspecto brillante de la ulcera, debido a la reflectividad tapetal a través del tejido corneal restante, en contraste con el edema estromal circundante. Este tipo de úlceras son verdaderas urgencias, ya que fácilmente pueden progresar a un descemetocele, la cual generalmente es fácil de reconocer ya que la membrana de descemet sobresale, en cierta medida,  del estroma circundante (debido a su gran elasticidad)

 

TRATAMIENTO DE LA ULCERA CORNEAL.

 

Asumiendo que toda causa predisponente ha sido corregida, el tratamiento global consiste potenciar y estimular la regeneración corneal espontánea, prevenir procesos infecciosos, suprimir los espasmos ciliares.

 

Curación de una ulcera superficial: Cobertura antibiótica, usando colirios con cloranfenicol u otros antibióticos tópicos, esto es importante para prevenir infecciones secundarias con bacterias productoras de proteasas que en ocasiones pueden producir ulceras profundas, a partir de una simple erosión superficial.

 

Ulceras superficiales que no curan: En aquellas ulceras superficiales cuya curación no progresa se deberá:

 

a) Proteger: utilizando lentes de contacto terapéuticas, colgajos del tercer párpado, tarsorrafias

b) Desbridar: remover el epitelio desvitalizado con un bastoncillo con algodón, u hojas de bisturí. En las alteraciones del lecho epitelial (ulceras de bordes elevados) se recomienda realizar una queratotomía puntiforme o en reja

c) Analgesia: utilizar anti inflamatorios no esteroideos sistémicos como el carporfeno.

 

Ulceras medianamente profundas (mitad del estroma)

Proteger: utilizar lentes de contacto, tarsorrafia y colgajo del tercer párpado (estos dos últimos no se recomiendan, debido a que no se puede valorar el desarrollo de la curación de la ulcera.

 

Ulcera profunda o descemetocele: Los tratamiento de elección son la realización de un colgajo de pedículo conjuntival o la transposición corneoescleral.

 

TRATAMIENTO MÉDICODE LA ULCERA CORNEAL SUPERFICIAL.

 

La erosión superficial que solamente afecta al epitelio o levemente al estroma suele evolucionar favorablemente con la utilización de antibióticos tópicos de amplio espectro 4-6 veces al día, atropina al 1% (si los signos de uveitis anterior son manifiestos). Estos animales deben revisarse a los 4-5 días, los ungüentos tienen tiempo de contacto mucho mas prolongado, pudiéndose aplicar cada 6-12 horas, mientras que las soluciones demandan aplicaciones mas frecuentes (4-6 o incluso 8 veces al día). Los antibióticos de empleo habitual incluyen al cloranfenicol, oxitetraciclina/polimixina B (terramicina), eritromicina, antibiótico triple, gentamicina y tobramicina.

 

La combinación neomicina, polimixina B y bacitracina (triple antibiótico) es una excelente primera elección, para las úlceras de rápida progresión, en las cuales se sospecha la presencia de pseudomonas u otros microorganismos gram negatiovos, la gentamicina y tobramicina son de primera elección. Para pseudomonas resistentes a los aminoglucósidos se encuentra disponible una solución de flouoroquinolona tópica (ciloxan)

El tratamiento médico deberá continuar durante un mínimo de 1 a 3 semanas.

La atropina al 1% se emplea para inducir midriasis, en aquellos animales que presentan uveitis refleja debido a la úlcera corneal, esta se aplicara durante 24-48 horas. La atropina debe ser prescrita con cuidado, ya que disminuye la producción lacrimal, y esta contraindicada en animales con glaucoma o luxación lenticular.

 

 

CAUSAS POR LAS QUE NO CURA UNA ULCERA SUPERFICIAL

 

Generalmente existen tres motivos para que las úlceras superficiales no curen de la manera esperada, o que sean recurrentes: La primera y mas importante es una distrofia de la membrana basal epitelial, la segunda causa es un edema corneal severo que produce ampollas quísticas en el estroma, produciendo una queratopatía bullosa, y la tercera causa es una disminución de la capacidad óptima de cicatrización que se da en animales viejos.

 

La causa más común de la no curación de las úlceras o la recurrencia de las mismas, en perros, son los cambios distróficos de la membrana basal, esto es principalmente cierto en perros de la raza boxer y west higland terrieres, la clásica presentación de estas úlceras en estos animales son con bordes desvitalizados, este hecho evita la migración del epitelio retardando el inicio de la respuesta de curación. La primera etapa para iniciar el tratamiento de estos casos es remover este epitelio no adherido, para esto utilizaremos un bastoncillo para desbridar los bordes de la lesión, esto sirve no solo como tratamiento, sino como diagnóstico, ya que el epitelio no adherido se puede observar en el bastoncillo. Es muy importante tratar de eliminar todo el epitelio desvitalizado, normalmente no debería preocuparnos que una técnica muy agresiva vaya a dañar el epitelio sano. Una característica importante de un correcto proceso cicatrizal en estos animales es la aparición de vascularización desde el borde del limbo hacia la ulcera, lo que indicaría un proceso cicatrizal agresivo.

También se puede realizar una queratotomía en reja con aguja 23G, con esta técnica la epitelización comienza en pocos días, aunque en algunos casos puede estar acompañada de considerable vascularización, esto último puede ser removido (una vez la cicatrización de la ulcera este terminada) mediante la utilización de esteroides tópicos

En aquellos casos en los que esta técnica no de los resultados esperados, se puede realizar el colgajo del tercer parpado.Durante todo este proceso es muy importante la utilización de antibióticos tópicos de amplio espectro,

 

BIBLIOGRAFÍA.

Catler, et al. 2003 Handbook of veterinary Ocular emergencies. 106p.

Tilley, et.al. 1997. La consulta veterinaria en 5 minutos canina y felina. Intermedica eds. 1293 p.

kirk, et.al.  2003 Fundamentos de oftalmología veterinaria. 4Ta edición. Mason Eds. 591

Stades, et. al. 1999. Oftalmología clinica veterinaria.  Intermedica eds. 204 p.

Saundersr, et.al 2006 Oftalmología de pequeños animales. Arcourt eds.  265 p.